喉返神经损伤往往因手术、外伤及肿瘤等原因引起，造成声带麻痹。声带麻痹是指喉内肌运动神经损伤使声带失去内收、外展运动功能及正常喉内肌张力的病理现象，导致发声、保护性喉肌内收功能和呼吸功能障碍。临床上，单侧喉返神经损伤较为常见，可表现为声音嘶哑、发声疲劳、进食呛咳；双侧喉返神经损伤还可引起呼吸困难，重者可窒息，严重影响了患者的身心健康、生活质量及社会交流。喉返神经损伤的治疗首先是明确病因，治疗原发病；其次是进行药物治疗及嗓音训练等保守治疗；对于保守治疗无效或明确为手术损伤所致神经受损，则考虑神经修复。神经修复需选择合适的修复材料，灵活运用相应的神经吻合技术，利用当代显微外科技术恢复喉返神经的物理连接，使喉内肌获得充分的神经再支配，从而恢复喉的生理功能。喉返神经损伤的神经修复与再支配涉及多因素多环节，本文通过总结国内外喉返神经损伤修复的文献，对神经修复方法及修复材料的最新进展进行综述，以期更好地指导临床开展此类技术。

1 喉返神经损伤的神经修复

喉返神经损伤后有一定的自我再生能力，可以在一定程度上让喉肌获得神经再支配，使其在结构上保持完整性，从而具有一定功能，同时防止喉肌出现萎缩及纤维化[1]。研究显示，在失神经后2年内喉肌干细胞仍能抵抗失神经后的细胞凋亡，具有再生潜能[2]；而通过外科方法进行神经修复可将神经断端进行物理连接，是促进神经再生的基础。显微外科技术的发展提高了喉返神经损伤的治疗效果，目前修复方法包括神经外膜缝合、人工套管桥接缝合、神经自体移植或异体移植等。神经吻合方法包括端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合、套接吻合及非缝合法[3]。一般简单的损伤可进行端端吻合，若缺损过长常需要在神经断端之间做游离神经移植。喉返神经缝合多在显微镜下采用10-0或11-0 prolyene线将神经外膜进行无张力吻合3～5针，若断端吻合张力过大，可能导致继发性神经坏死。

1.1单侧喉返神经损伤的神经修复 治疗的目的是使麻痹的声带内收肌选择性地获得神经再支配，恢复喉的生理性发音功能，主要分为以下几种方法：

1.1.1喉返神经减压术 如果术后出现单侧声带麻痹，怀疑喉返神经损伤的原因为缝线结扎和/或瘢痕增生粘连，应及时行手术探查，越早越好。李孟等[4]认为，喉返神经减压术在神经损伤后3个月以内进行，一般能恢复其正常生理运动，如果在神经损伤后3～5个月进行手术，即使发声完全恢复，声带的生理性运动也多不能恢复；若神经损伤超过5个月，建议采用其他神经修复方式。

1.1.2喉返神经端端吻合术 该术式一般在术中即刻或术后尽早进行，方法为：在显微镜下将神经断端按照神经束的形状和排列方式进行对位、无张力吻合，同时注意神经外膜营养血管的保护。若病程1个月以上，神经断端瘢痕增生或神经瘤形成，需切除瘢痕及神经瘤再行吻合。由于喉返神经包含外展和内收两种神经纤维，因此直接吻合可能发生神经纤维错向再生，术后出现声带矛盾运动，甚至喉痉挛[5]，所以不推荐使用端端吻合术。

1.1.3神经植入或神经肌蒂植入术 神经植入术是将神经断端直接植入喉内肌，神经肌蒂植入术是将带神经的肌蒂植入喉内肌，保留了部分运动终板和神经末梢，通过切断的神经分支或神经纤维芽生长入接受肌，多神经肌蒂植入比单一神经肌蒂植入的效果更好[6]。这两种方法均存在再生轴突在肌肉中行走距离受限，神经难以完全再生的缺点，两者手术效果无明显差异，但效果均不如神经吻合术，因此一般不单独使用该术式。对喉返神经损伤的位置靠近喉内肌，特别是喉内段的喉返神经损伤，难以行神经吻合者，可以采用此术式，但往往需联合其他术式[7]。

1.1.4替代神经转位喉返神经吻合术 替代神经转位喉返神经吻合术是将其他神经与喉返神经远心断端吻合以期恢复喉内肌的神经再支配，可利用的替代神经有膈神经、颈交感神经、副神经、舌下神经、迷走神经、颈袢神经等。由于存在替代神经功能受损的问题，单侧喉返神经修复常利用颈袢神经，颈袢神经主要支配带状肌，与喉内收肌同步放电，吻合后能促进声带内收，同时可恢复声带的肌张力、肌体积，改善声带振动及黏膜波，是目前较为理想的神经修复方法[8]。文献报道，术后嗓音功能恢复正常或接近正常的患者达98%[9]。目前常用的手术方法是颈袢前根、颈袢主支或分支与喉返神经吻合，也可直接与喉返神经内收支吻合。颈袢主支比分支疗效好，颈袢前根较主支更为粗大，疗效更好[10]；若同侧颈袢因颈清扫等手术无法利用，可利用对侧颈袢神经，也有报道经过耳大神经或其他颈丛游离神经桥接于颈袢前根与喉返神经远心断端之间，桥接处进行断端吻合[11]。在病程方面，一般要求2年以内，最长不超过3年，超过3年常需联合声带内移手术[12]。

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